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고주파열치료는 처치, “수술보험금 No!”
[2007-08-18 15:35:00]
 
고주파열치료는 수술로 보기보다는 의료적 처치에 가까우며, 고주파열치료를 갑상선 종양치료에 이용하는 것은 아직 초기단계로서 국내 특정병원에서만 시행되고 있고, 그 치료효과에 대하여 의학계에서 완치율이 높은 시술로 인정되는 치료기법이라고 보기도 어려워 수술급여금을 지급하지 않아도 된다는 금융감독원의 분쟁조정 결정이 나왔다.




생명보험 관련 분쟁조정 사례
- 안건명 : 고주파열치료의 수술 해당 여부(2007. 4. 24. 결정 제2007-22호)
- 당사자 : 신청인 甲, 피신청인 乙생명보험주식회사
- 주문 : 신청인의 청구를 기각한다.
- 신청취지 : 피신청인은 신청인이 시행받은 2회의 고주파열치료술에 대하여 2회분의 수술급여금을 지급하라.

▷ 이유


가. 사실관계
■ 신청인의 남편은 신청인을 피보험자로 하여 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음.
- 보험종목 : ●●●건강보험
- 계약일자 : 2000. 9. 6.
- 보험료(월) : 42400원
- 보험가입금액 : 20백만원
- 수술시 지급보험금(수술 1회당) : 5백만원 (보험가입금액의 25%)
* 분쟁금액 : 10백만원 (5백만원×2회)

■ 신청인은 2006. 6. 17. 병원에서 갑상선초음파상 ‘다발성 갑상선 결절’ 진단을 받고 같은 날 우측 갑상선 결절 치료를 위하여 에탄올주입술을 시행받았으며, 같은 해 7. 24. 병원에 입원하여 ‘비중독성 갑상선 결절’ 진단을 받고 같은 날 우측 갑상선 결절에 대한 고주파열치료술을 시행받았으며, 같은 해 7. 27. 좌측 갑성선 결절에 대한 고주파열치료술을 시행받은 후 다음날인 7.28. 퇴원하였다.

■ 2006. 7. 28. 병원 의사가 발행한 진단서에는 “비 중독성 갑상선 결절 2개를 고주파열치료로 치료하였습니다. 결절이 아직도 여러 개가 많이 있어서 추후에 추가 치료가 필요한 상태입니다”라고 기재되어 있다.

■ 신청인은 2006. 8. 1. 고주파열치료 2회에 대한 수술급여금을 청구하였으나 피신청인이 1회분의 수술급여금만을 지급하겠다고 하자 같은 해 8. 25. 분쟁조정을 신청하였다.


나. 당사자의 주장

(1) 신청인 주장
-’비중독성 갑상선 결절’ 치료를 위해 2회의 고주파열치료를 시행받았음에도 피신청인이 1회분의 수술급여금만을 지급하겠다는 것은 부당하다.
(2) 피신청인 주장
- 고주파열치료는 종양을 완전히 제거하지는 못하는 중간적인 치료방법으로 갑상선 암일 경우나 종양이 큰 경우 또는 재발하는 경우에는 완전한 치료방법으로 절제술을 권유하고 있어 고주파열치료를 수술과 동일한 효과를 갖는 치료법이라 보기는 어렵다.
- 다만, 고객의 불만을 적극적으로 수용하는 차원에서 전체의 고주파열치료에 대해서 동일한 효과를 갖는 1회의 절제술에 해당하는 것으로 보아 1회의 수술급여금만을 지급하기로 한 처리는 타당하다.


다. 위원회의 판단
본 건의 쟁점은 고주파열치료가 당해 보험약관에서 규정하는 수술급여금 지급대상에 해당하는지 여부라 할 것이다.

(1) 당해 보험약관 규정
- 보험약관 제15조(“여성만성질환”의 정의 및 진단확정) 제2항에서는 “여성만성질환”이라 함은 한국표준질병사인분류 중 별표7(여성만성질환 분류표)에서 정한 질병을 말한다고 규정하고 있고, (별표7) 여성만성질환 분류표에서는 “기타 비중독성 갑상선종”(E04)을 여성만성질환으로 분류하고 있다.
- 보험약관 제19조(보험금의 지급사유) 제1항 제3호에서는 피보험자가 보험기간중 여성만성질환의 치료를 직접목적으로 하여 수술을 받았을 때 수술급여금을 지급하는 것으로 규정하고 있다.

(2) 고주파열치료가 수술에 해당되는지 여부
- 갑상선 종양 치료를 위한 고주파열치료는 아래와 같은 사항을 종합할 때 수술에 해당된다고 보기는 어려운 것으로 판단된다.
· 당해 보험약관에서는 수술의 정의를 규정하고 있지 않으나, 일반적으로 수술이라 함은 “몸의 일부를 째거나 도려내거나 하여 병을 낫게 하는 외과적인 치료방법”을 의미하고,(2006. 5.23.결정 제2006-27호)
· 고주파열치료는 초음파를 보며 고주파열치료 바늘을 종양내에 삽입한 후 고주파 영역에서 전류를 통하게 되면 바늘 끝에서 섭씨 100도 정도의 마찰열이 발생하는데 이 열로 종양을 태워 크기를 줄여나가는 중간적인 치료방법으로 수술로 보기보다는 의료적 처치에 가까우며,
· 또한, 고주파열치료를 갑상선 종양치료에 이용하는 것은 아직 초기단계로서 국내 특정병원에서만 시행되고 있고 그 치료효과에 대하여 일반적으로 의학계에서 수술을 대신하여 완치율이 높은 시술로 인정되는 치료기법이라고 보기도 어렵다할 것이다.


라. 결 론

따라서 고주파열치료가 수술이 아님을 이유로 수술급여금을 지급할 수 없다는 피신청인의 조치를 부당하다고 할 수는 없는 것으로 판단된다. 이에 주문과 같이 조정결정한다.


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