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健保 부당청구 신고포상금 “최대 30억”

[2025-12-17 10:59:00]

‘건보법 시행령’개정안 국무회의 의결··· 내년도 건보료율 7.09% → 7.18% 인상

[insura] 국민건강보험 부당청구 신고포상금이 최대 30억원으로 인상된다.

16일, 보건복지부는 국무회의서 이같은 내용이 포함된 ‘국민건강보험법 시행령’ 개정안이 의결됐다고 밝혔다.

먼저 조산아 외래 본인부담률 경감기한이 연장된다.

현재는 모든 조산아에 대해 일률적으로 출생일로부터 5년간 외래진료 본인부담률 5%(일반 1~5세 아동은 일반환자의 70%)가 적용되고 있다.

앞으로는 재태기간(태아가 자궁 내 있는 기간)에 따라 33주 이상 37주 미만은 5년 2개월, 29주 이상 33주 미만은 5년 3개월, 29주 미만은 5년 4개월간 본인부담이 경감된다.
아울러 건강보험 부당청구 등에 대한 신고포상금 지급기준이 개선된다.

현재는 신고인의 유형에 따라 포상금 지급기준과 상한액이 다르다.

내부종사자에게는 최대 20억원, 일반인에게는 최대 500만원이 지급된다.

복지부는 형평성을 높이고자 신고인 유형과 관계없이 포상금 산정기준을 단일화하고, 상한선도 20억원서 30억원으로 일률적으로 인상하기로 했다.

신고포상금 인상은 ‘건강보험 재정을 악화하는 지출요인 억제 등 건강보험 지속가능성 제고’라는 국정과제 이행 측면이다.

이 밖에 건강검진 결과에 따른 추가 진료·검사의 본인부담 면제기한이 연장된다.

현재 일반건강검진을 받은 사람은 그 다음 해 1월 31일까지 건강검진 결과에 따른 추가 진료·검사의 본인부담금을 최초 1회 면제받는다.

하지만, 연말에 건강검진을 받으면 면제기한이 촉박해지는 문제가 있다. 이에 면제기한이 건강검진을 받은 다음 해 3월 31일까지로 2개월 연장된다.

이 밖에 내년도 건강보험료율과 재산보험료 부과점수당 금액이 시행령에 반영됐다.

8월 건강보험정책심위원회 결정에 따라 내년 직장·지역가입자의 건강보험료율은 7.09%서 7.19%로, 지역가입자의 재산보험료 부과점수당 금액은 208.4원서 211.5원으로 인상됐다.