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'본인부담상한制'명목, 미지급 보험금… 4년간 11배↑

[2021-09-27 14:01:20]

배진교 의원 "작년 한해 6만7682명에 845억 미지급"… 실손보험 표준약관 등 개선 긴요

[insura] 보험사가 본인부담상한제를 이유로 보험금을 미지급한 보험가입자 수가 4년 만에 11배 이상 급증한 것으로 나타났다.

26일 국회 정무위원회 배진교 의원이 금감원으로부터 제출받은 자료에 따르면, 본인부담상한제로 보험금을 받지 못한 가입자가 2016년 5765명서 지난해 6만7682명으로 11.7배 상승했다.

전체 미지급 금액은 845억 원에 달했다.

'국민건강보험법'에 근거를 둔 '본인부담상한제'는 건강보험 가입자가 1년간 지불한 의료비(비급여 제외) 중 본인부담 총액이 소득 분위에 따른 개인별 상한금액을 초과하는 경우 그 초과액을 국민건강보험공단에서 되돌려주는 제도다.

2004년 고액(만성) 중증질환에 대한 가계 진료비의 부담을 완화 하고, 소득분위가 낮은 국민의 의료접근성 제고를 목적으로 도입됐다.

아울러 금감원은 이득금지원칙과 가입자의 이중수혜 및 모럴헤저드를 이유로 2009년 실손의료보험 표준약관제정을 통해 요양급여 중 본인부담금의 경우 건보공단으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한 금액은 보상하지 않도록 했다.

문제는 이렇게 제도간 충돌로 인한 중간지대가 형성되면서 보험사를 상대로 피해를 호소하는 소비자가 급증했다는 것이다.

실제 최근 4년간 금감원을 통한 본인부담상한제 관련 소비자 피해 상담현황(민원 건수)은 지난해 93건으로 2017년 대비 1.3배 증가했다.

최근에는 건보공단으로부터 상한액 초과 환급금에 대해 보험사에 반환해 줄 필요가 없다는 안내를 받은 가입자에게도 보험금 반환 동의서를 요구하는 등 보험사가 보험금 지급을 미끼로 우월적 지위를 악용하는 경우도 발생했다.

이처럼 본인부담상한제로 인해 민간 보험의 미지급 피해사례가 급증하고 있지만 가입자에게 본인부담상한제의 취지·제도·적용사항 등을 설명하는 안내장이나 공문을 발송하는 회사는 총 30개 보험사 중 36.6%(11개)에 그쳤다.

총 발송 건수도 본인부담상한제로 인한 보험금 미지급 건수의 31.2%(2만1113건)에 불과했다.

배 의원은 "보험사가 2009년 표준약관 제정 이전 가입자에게도 본인부담상한제를 소급적용하거나, 자체 보험금 임의산정 기준으로 보험금을 미지급하는 것에 대해 서는 금감원이 바로 시정조치 해야 한다"고 지적했다.

이어 "본인부담상한제는 급여부분, 실손보험은 비급여 부분만 보장하는 형태로 제도 개선을 해야 한다"고 덧붙였다.