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장기기증·여유증·지방흡입·몽유병… 내년부터 '실손보험' 혜택

[2018-12-11 14:02:00]

금감원, 실손보험 표준약관 개정… 장기기증자 의료비·여유증 지방흡입술 등 보상범위 명확화, 비기질성 수면장애 '급여' 의료비 보상

[insura] 앞으로 장기이식 비용은 장기이식 수혜자가 가입한 실손보험서 보상하게 된다.

여성처럼 가슴이 불룩 튀어나오는 '여성형 유방증(여유증)'에 걸린 남성 환자 역시 실손보험서 보상받는 길이 열린다.

또한 몽유병 등 비기질성 수면장애를 앓는 환자도 실손보험서 보상토록 약관이 바뀐다.

금감원은 10일 이 같은 내용을 담은 실손보험 개정 표준약관을 내년 1월 1일부터 시행한다고 밝혔다.

< 금융보험통신 표 참고 >

금감원 관계자는 "장기이식이나 여유증, 非기질성수면 장애처럼 최근 의료 수요가 증가하는 분야서 분쟁·민원을 예방하고 소비자 권익을 보호하기 위해 실손 표준 약관을 개정했다"고 밝혔다.

실손보험은 국민건강보험서 보장하지 않는 영역을 보완하는 상품으로, 지난 6월 말 기준 국민의 65.8%가 가입했다.

개정 실손보험 표준약관에 따르면, 먼저 장기 기증에 따른 의료비 보상 범위가 명확해진다.

장기를 적출·이식할 때 발생하는 장기 공여 적합성 검사비, 장기 기증자 관리료(장기 이송비·장기기증 상담 및 코디네이터관리비·뇌사판정비·백혈구 항원 교차시험 검사비 등 포함) 등을 장기를 기증받는 수혜자의 실손보험서 보상하도록 표준 약관에 명시된다.

'장기 등 이식에 관한 법률'엔 장기 적출·이식에 드는 비용은 이식받는 환자가 부담하도록 규정돼 있다.

하지만 현행 실손보험 표준약관엔 장기 기증자 의료비에 대한 부담 주체나 범위 등이 구체적이지 않아 보험사별 보상기준이 상이한 실정이다.

금감원 관계자는 "보험사별로 급여분만 지급하거나 장기공여 적합성 검사비, 장기이송비 등에 대해선 미지급하는 사례가 이어지고 있다"고 지적했다.

질병관리본부에 의하면 지난해 장기 이식 건수는 4382건이다. 장기 이식 대기자와 기증자는 각각 3만4187명, 2897명이었다.

남성의 중등도 이상 여성형 유방증(N62)을 개선하기 위한 지방흡입술도 치료 목적인 경우엔 실손보험으로 보상토록 표준약관에 명시된다.

유방암의 유방재건술을 성형목적으로 보지 않는 것처럼 여성형 유방증 수술과 관련된 지방흡입술도 원상회복을 위한 통합치료 목적으로 볼 필요가 있다는 판단에서다.

현행 복지부 고시를 보면 중등도(Ⅱ)이상의 여성형 유방증 수술에서 시행한 지방흡입술은 치료목적으로 '급여'에 해당한다. 초기단계(Ⅰ)는 '비급여'에 해당한다. 그럼에도 일부 병원은 중등도이상의 여성형 유방증 수술에서 시행된 지방흡입술을 비급여로 처리하거나, 이에 따라 일부 보험회사는 병원의 '비급여' 처리를 이유로(외모개선으로 간주) 보험금을 지급하지 않아 민원이 발생했었다.

지난해 기준 환자가 31만6469명까지 늘어난 비기질성 수면장애(F51) 역시 실손보험 보상 대상으로 삼는다.

비기질성 수면장애는 현대인의 심리적 스트레스 등으로 발병하는 질환으로, 신체적 원인에 의한 수면장애가 아닌 몽유병 등 정신적인 수면장애를 뜻한다.

그동안은 증상이 주관적이라는 이유로 실손보험서 보상하지 않았으나, 내년부터는 실손보험서 보상하되, 다른 정신질환과 같이 '급여' 의료비만으로 한정된다.

신체적 원인으로 하는 기질성 수면장애는 표준약관 개정과 상관없이 실손보험 보상이 가능하다.

금감원 관계자는 "해당 내용들은 이 표준약관이 제정된 2009년 10월 1일 이후 판매된 표준화 실손보험에 가입된 기존 계약자에 대해서도 적용된다"며 "내년부터 시행될 예정"이라고 말했다.