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병·의원發 '공짜 미용시술' 덫… '혹'했다간 "보험사기범"

[2018-08-10 14:02:00]

'실손보험 악용' 허위 진료확인서 발급 등 보험사기 기승… 금감원, '환자도 처벌' 각별한 주의 당부 "무심코 응하면 범죄 연루"

[insura.net] "혹시 실손의료보험 있으세요? 공짜로 팔자주름 필러 맞게 해드릴게요."

병원서 미용시술이나 피부관리를 받을 때 실손보험 가입여부를 묻는다면 주의해야 한다. 보험사기일 가능성이 높기 때문이다.

일상생활 속 상해를 광범위하게 보장해주는 실손보험의 장점을 이용해 허위 진료확인서를 발급, 보험금을 챙기는 사기행각이 자주 발각되고 있어 주의가 요구된다.

9일 금감원은 의료관련 보험상품에 가입한 소비자(환자)의 본전심리와 병원을 돈벌이 수단으로 여기는 사무장 병원 등이 어우러져 다양한 형태의 보험사기 유혹에 빠지기 쉽다며 보험사기 유형 세 가지를 공개했다.

우선, 병원서 불필요하게 보험가입 여부를 확인하거나, 보험금으로 무료 시술을 받게 해주겠다는 제안을 하면 의심해야 한다. 이들은 내원한 환자에게 실손보험 가입여부를 불필요하게 확인한 후 보험금으로 의료비용을 해결해 주겠다며 미용시술(필러, 리프팅 등) 등을 권유하는 수법을 사용한다.

금감원 관계자는 "미용시술은 실손보험 약관상 보장대상이 아니다"며 "허위진료확인서 발급은 명백한 보험사기다"라고 경고했다.

가령 A병원은 실손보험에 가입한 환자를 대상으로 보장대상이 아닌 피부관리, 미용시술을 시행하고 마치 보장대상 질병치료를 한 것으로 허위 진료확인서를 발급했다.

공짜시술의 유혹에 빠져 잠시 이득을 본 것 같더라도 결국 보험사기 피의자가 될 가능성이 높다.

보험상품은 우연한 사고(질병, 상해 등)를 보장하기 위한 것으로, 고의로 사고를 내거나 사고내용을 조작하고 확대해 보험금을 청구하는 행위는 보험사기로 처벌받을 수 있다고 금감원은 경고했다.

특히 이 과정에서 진료 사실과 다른 진료확인서는 요구하지도 받지도 말아야 한다.

일부 병원이 실제 진료사실과 다르게 작성된 입·퇴원확인서, 진단서 등의 발급을 제안하거나 요구하고, 이를 근거로 보험금을 부당 편취하는 사례가 적발되고 있어서다. 입원기간을 늘리거나 통원을 입원으로 바꾸는 식이다.

일례로 입원일당을 보장하는 여러 개 보험에 가입한 B씨는 실제로는 주거지에서 생업에 종사하면서 진료기록부상으로만 입원처리해 보험금을 타냈다가 적발되기도 했다.

금감원 관계자는 "의료관련 보험사기는 특성상 의사·간호사, 환자, 보험설계사 등 다수의 공모자가 필요하고 문제병원은 계속 보험사기에 연루되므로 당장은 넘어가더라도 언젠가는 적발될 수밖에 없다"고 말했다.

또 의심스러운 병원의 이용을 피하고 수상한 점은 신고해야 한다.

일부 재무상태가 취약한 병원이나 사무장병원은 브로커 등을 통해 서류상으로만 입원하는 일명 나이롱환자를 모집하여 허위 진료확인서를 발급해 주고 수수료 명목으로 보험금을 나누고 있다.

예컨대, C사무장병원은 내원환자에게 일정액을 내면 최초 내원일 이전부터 소급해 입·퇴원 확인서를 발급해 주겠다고 유인하고, 그 대가로 실제 입원 여부와 관계없이 하루 4만~12만원씩을 수령하다 적발됐다.

금감원 관계자는 "보험사기로 인한 피해는 보험료 인상으로 이어져 주변사람에게 돌아간다"며 "의료기관이 연루되는 보험사기는 건강보험 재정에도 악영향을 미친다"고 지적했다.

이어 "입원환자 대부분이 병실에 없거나 기록관리 없이 외출이 자유로운 병원, 진료기록을 실손 보장항목으로 조작하는 병원, 수익 목적의 사무장병원으로 소문난 병원 등은 가능한 이용을 피해야 한다"고 당부했다.