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‘4세대 실손보험’ 출격… 적게 쓰면 할인, 많이 쓰면 4배 할증
[2021-07-01 21:39:00]
 
금융위 “손보사 10곳·생보사 5곳 등 총 15개사 출시… 10~70% 저렴”
의료이용에 따라 보험료 늘었다 줄었다… 도수치료 등 비급여 악용하는 사례 원천 차단
비급여 보험금 청구 패턴 5개 등급으로 분류
1~2등급은 할인하거나 유지, 3~5등급은 최대 4배 할증
암·심장질환 등 지속적 치료 필요한 의료취약계층은 차등 적용 제외


# A씨(45세 남자)는 급여 주계약 보험료 5천원, 비급여 특약 보험료 8천원으로 매달 총 1만 3천원을 납부하는 4세대 실손보험에 가입했다. 평소 허리 등이 좋지 않은 A씨는 회당 50만원 상당의 도수치료 등을 1년 간 약 20회 이용하여 총 1,000만원의 실손보험금을 청구했으며 그 중 700만원(본인부담금 300만원)을 수령했다.
1년 후. A씨가 다음해 보험료를 확인해보니 8천원이던 비급여 특약 보험료가 4배 가까이 올라 월 3만2천원 가까이 되었으며 급여 주계약 보험료를 포함하여 매달 약 4만원을 납부하게 됐다.
놀란 A씨는 보험료를 줄이기 위해 고민하다 약관 등을 찾아보니 건강보험심사평가원에서 비급여 진료비 정보를 확인할 수 있다고 하여 자주 이용하는 도수치료 가격을 확인했다. 병원별로 최저 5천원부터 최대 60만원까지 가격이 천차만별임을 알 수 있었다.
2년 후. 이후 A씨는, 도수치료 이외에도 비급여 진료비용이 저렴한 병원을 주로 방문하려 노력해 과거와 유사한 진료를 받고서도 한 해 보험금을 70만원(본인부담금 30만원) 수준으로 크게 낮추었으며 그 결과 비급여 보험료가 월 9천원(연령상승분 포함) 수준으로 초기화돼 총 매달 약 1만5천원 정도를 납부하게 되었다.
이로 인해 보험료는 30만원(25,000×12월) 감소하고 의료비 본인부담금은 무려 270만원(3백만원–30만원)이나 줄어들었다. 1년에 총 300만원을 절약하게 된 셈이다.

# 직장인 B씨(48세, 가명)는 2013년(당시 40세) 표준화실손 의료보험에 가입했으며 당시 월 보험료는 12,257원에 불과하였으나 8년 경과 후 현재 보험료는 월 52,991원이 되었다.
비교적 건강한 편이라 병원 방문이 없었던 B씨는, 청구 한번 하지 못했음에도 3.3배 상승한 보험료가 불합리하다고 생각했다.
이에 B씨는, 올 7월부터 판매되는 4세대 실손보험으로 전환하는 제도를 안내 받은 뒤 자신의 의료이용량을 고려할 때 보험료가 저렴한 상품으로 전환하는 것이 유리하다고 판단, 최종적으로 매월 15,333원만 납부하는 4세대 실손보험으로 전환을 결정했다.


자신이 의료서비스를 이용한 만큼 보험료를 더 부담하는 ‘4세대 실손의료보험’이 7월 1일 출격했다. 1~3세대 실손보험 가입자들은 같은 보험사를 통해 갈아타거나 신규 가입할 수 있다.
4세대 실손보험은 병원을 거의 가지 않으면 1년 후 보험료가 내린다. 반대로 도수치료 등 비급여 치료를 자주 받으면 1년 후 보험료의 비급여 부문 비용이 최대 4배까지 오른다.


4세대 실손보험, 15곳 보험사에서 출격

금융위에 따르면, 4세대 실손보험은 15개 보험회사(손보사 10개·생보사 5개)에서 판매한다. 15개사는 메리츠화재·롯데손보·MG손보·흥국화재·삼성화재·현대해상·KB손보·DB손보·농협손보·한화손보·한화생명·삼성생명·흥국생명·교보생명·NH농협생명 등이다.
다만 ABL생명과 동양생명 등 일부 중소형 생보사는 손해율 악화로 인해 신규가입을 중단한다.
실손보험은 지난 1999년 출시된 이후 지난해 말까지 약 3900만명 가입하는 등 ‘제2의 건강보험’으로 자리매김했다. 하지만 손해율이 상승하고 보험료가 인상되는 등 운용상의 어려움이 따랐고, 정부는 자신의 의료이용량에 맞게 보험료를 내도록 보장체계를 전면 개편했다.
4세대 실손은 상품 구조를 급여(주계약)와 비급여(특약)로 분리하면서 필수치료인 급여에 대해서는 보장을 확대하되, 환자의 선택사항인 비급여에 대해서는 의료이용에 따라 보험료가 할인·할증되도록 한 것이 골자다.


4세대 실손, 보장범위는?

4세대 상품의 급여 주계약과 비급여 특약을 모두 가입할 경우, 보장 범위는 종전과 동일하게 대다수의 질병·상해 치료비를 보장받을 수 있다. 질병·상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도를 기존과 유사하게 1억원 수준(급여 5000만원·비급여 5000만원)으로 책정했다. 지난해 기준 5000만원 이상 보험금을 지급받은 사람은 전체 가입자의 0.005%다.
급여 항목의 경우 사회환경 변화 등으로 보장 필요성이 제기된 불임관련 질환(습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증 등), 선천성 뇌질환 등에 대해 보장이 확대된다.
보험금 누수가 큰 도수치료, 영양제 등 일부 비급여 항목에 대해서는 과잉의료이용 방지를 위해 보장이 제한된다.
비급여에 대한 과잉의료이용이 억제되도록 현재의 포괄적 보장구조를 급여와 비급여로 분리했다. 보험료 상승의 주원인인 비급여를 특약으로 분리하고, 비급여 보험료 차등제를 도입해 가입자간 보험료 부담의 형평성을 높인다는 것이다.
직전 1년간 비급여 지급보험금에 따라 5등급으로 구분해 비급여(특약)의 보험료가 할인·할증된다. 보험금 지급(사고) 이력은 1년마다 초기화된다.
2018년 지급보험금을 많이 받았다면 2019년 보험료가 할증되나, 2019년 무사고로 지급보험금이 없으면 2020년 보험료가 할인되는 식이다.
예컨대 비급여 지급 보험료가 100만~150만원 정도인 3등급과 300만원 미만인 4등급, 300만원 이상인 5등급의 할증률은 각각 100%, 200%, 300%가 적용된다.
반면 비급여 지급보험료가 100만원 미만인 2등급은 보험료가 유지되고, 지급보험료가 없는 1등급은 할인을 받게 된다. 할인율은 5% 내외다. 할증 등급이 적용되는 3~5등급 가입자는 전체 가입자의 1.8%로 예상된다.


금융당국, 3년 뒤 할인 및 할증 추진

금융당국은 충분한 통계확보 등을 위해 할인·할증은 새로운 상품 출시 후 3년이 경과한 시점부터 적용할 예정이다.
비급여 보험료 차등제는 지속적이고 충분한 치료가 필요한 ‘의료취약계층’에는 적용하지 않는다. 암질환, 심장질환, 희귀난치성질환자 등 국민건강보험법상 산정특례 대상자와 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1~2등급 판정자 등이다.
현행 무사고 할인제도는 그대로 유지돼 2년간 비급여 보험금 미수령시에는 ‘비급여 차등에 따른 할인’과 ‘무사고 할인’을 중복 적용받을 수 있다.
4세대 실손은 자기부담율 상향과 통원 공제금액 인상 등의 효과로 기존 실손보험 대비 10~70% 저렴하게 출시된다.
지난 2017년 출시된 3세대 실손 대비 약 10%, 2009년 이후 나온 2세대 대비 약 50%, 2009년 전 나온 1세대 실손 보다 약 70% 정도 인하된다는 설명이다.
예컨대 우리나라 평균 40세 남성의 월 보험료 평균이 1세대 4만749원, 2세대 2만4738원, 3세대 1만3326원이었다면, 4세대 실손의 경우 1만1982원으로 낮아진다.


기존 실손 가입자 바꿔타기 가능

또 누구나 쉽게 4세대 실손으로 갈아탈 수 있도록 심사 절차를 최소화했다. 기존 가입자는 보장종목을 확대하거나 직전 1년 동안 정신질환 치료이력이 있는 경우 등 일부 사항을 제외하고 별도의 심사없이 4세대 실손으로 전환할 수 있다. 전환 후 6개월 이내 보험금 수령이 없는 경우엔 계약 전환을 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수 있다.
아울러 4세대 실손으로 전환하더라도 전환전 계약(3세대 실손)의 무사고 할인 적용을 위한 무사고 기간을 인정받을 수 있고, 이미 전환전 계약에서 무사고 할인을 적용받고 있는 경우에는 전환시점부터 1년간 다시 보험료 할인을 받을 수 있다.
금융위 관계자는 “4세대 실손보험 출시 이후, 현장에서 신규가입이나 계약전환이 원활히 이뤄지도록 점검하겠다”며 “또 모니터링을 통해 가입자의 보험료 부담경감 효과 등이 제대로 나타나는지도 면밀히 살펴보겠다”고 말했다.


김무석기자 kms@insura.net

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